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会社名（ショップ名）

例) エステサロン◯◯、株式会社◯◯
会社名（ショップ名）カナ

例) エステサロンマルマル
代表者 姓    名

例) 田中一郎
代表者カナ セイ    メイ

例) タナカイチロウ
お名前 姓    名

例) 山田太郎

お名前カナ セイ    メイ

例) ヤマダタロウ
住所
〒 -
都道府県
市区町村

例) ○○区

町域・番地

例) ○○町3-24

ビル建物名など

例) ○○ビル 301
メールアドレス

例) example@example.com
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電話番号 - -
FAX番号 - -
設立年月 西暦 年

例) 2000年10月
販売形態

例) エステサロン、美容サロン、化粧品小売店 等
ホームページURL

例) http://www.example.com/　※ネットショップの場合は、必ずご記入下さい。
登録のきっかけ
実店舗の有無
ネットショップの有無（複数回答可）
パスワード
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